Utilsigtede hændelser (UTH)
Modtager du eller en pårørende hjælp fra kommunen i form af pleje og behandling og har du/I stået i en situation, hvor I har tænkt:
”Det burde ikke kunne ske” eller ”Det var lige ved at gå galt”.
Sådanne situationer kaldes utilsigtede hændelser.
Du eller din pårørende kan være med til at rapportere utilsigtede hændelser som medførte skade eller indebar en risiko for skade for borgeren.
Det er vigtigt at vide, at en utilsigtet hændelse ikke er det samme som at klage, - utilsigtede hændelser er kun til læring og kvalificering af det sundhedsfaglige arbejde der udføres.
Formålet med rapportering af utilsigtede hændeler er at skabe læring hos personalet og forebygge eller minimerer lignende gentagelser.
Hedensted Kommune arbejder løbende på at sikre, at den hjælp vores borger modtager har en høj kvalitet.
Mere om en utilsigtet hændelse
En utilsigtet hændelse kan eksempelvis være, at du eller din pårørende ikke har fået sin medicin eller fået den rigtige medicin. En utilsigtet hændelse kan ligeledes være manglende kommunikation, fald, infektion eller at den pleje og behandling du eller den pårørende skulle have haft ikke blev udført. Det vil sige hændelser som medførte eller risiko for skade for borgeren.
Du kan rapportere en hændelse til kommunen, hvis den er opstået:
- I hjemmesygeplejen
- I hjemmeplejen
- På et plejehjem
- På et social botilbud
- I sundhedsplejen
- I misbrugsbehandling
- I tandplejen
- I Sundhedshuset / genoptræning
- Døgninstitutioner for børn og unge
Du skal rapportere den utilsigtede hændelse på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside
Hvad sker der efterfølgende, med den utilsigtede hændelse du rapporterer:
- Hændelsen sendes automatisk til behandlingsstedet, hvor hændelsen har fundet sted.
- På behandlingsstedet arbejder sundhedspersonalet med at lære af den enkelte hændelse.
- Herefter anonymiseres hændelsen – det vil sige, at alle personoplysninger om både patienter og personale fjernes.
- Herefter sendes hændelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed, der analyserer alle hændelserne for at finde risikomønstre og tendenser.
- Styrelsen for Patientsikkerhed bruger det samlede billede til at iværksætte læringsinitiativer i samarbejde med eksempelvis kommuner, regioner, patientforeninger og faglige organisationer.
Se filmen herunder, som fortæller om formålet med at rapportere en utilsigtet hændelse
Line Thorup Tornvig
Telefon:
79 75 57 09
E-mail: line.tornvig@hedensted.dk